Bảo hiểm y tế là gì?
Nhằm đáp ứng mục đích chăm sóc sức khỏe, khám và điều trị bệnh cho toàn dân Bảo hiểm Y tế ra đời và được tổ chức và quản lý bởi Nhà nước. BHYT hiện nay đã thu hút đóng góp từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội. Trong bài viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu khái niệm về bảo hiểm y tế cũng như các kiến thức cơ bản về BHYT.
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm Y Tế là một hình thức bảo hiểm được tổ chức và quản lí bởi Nhà nước, nhằm tập hợp sự đóng góp từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để cung cấp chăm sóc sức khỏe, khám và điều trị bệnh cho người dân. Theo khoản 1 Điều 2 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng cho các đối tượng được quy định trong Luật này, nhằm cung cấp chăm sóc sức khỏe và không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức và thực hiện.
Bảo hiểm Y Tế là một loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Nếu mua bảo hiểm y tế, người tham gia sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị và phục hồi sức khỏe nếu gặp phải tai nạn hoặc bệnh tật.
Bảo hiểm Y Tế là một phần của bảo hiểm xã hội, có hai loại bảo hiểm y tế là bảo hiểm bắt buộc và tự nguyện:
- Bảo hiểm Y Tế bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng như cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. Mức đóng bảo hiểm y tế được cơ quan và doanh nghiệp chỉ trả khoảng hai phần ba.
- Ngoài ra, còn có bảo hiểm y tế tự nguyện: là loại bảo hiểm mà các cá nhân có thể tự nguyện tham gia để bảo vệ sức khỏe cá nhân và gia đình. Tuy nhiên, việc tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện không bắt buộc và phụ thuộc vào quyết định của từng cá nhân. Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện phụ thuộc vào gói bảo hiểm mà người tham gia lựa chọn và tuổi tác của người tham gia. Bảo hiểm y tế tự nguyện cũng được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm và có các điều kiện và hạn chế khác nhau tùy thuộc vào từng gói bảo hiểm.
Tổ chức bảo hiểm y tế được quản lý và giám sát bởi Bộ Y tế và các cơ quan liên quan của Nhà nước. Nhiệm vụ của tổ chức bảo hiểm y tế là thu tiền bảo hiểm, quản lý quỹ bảo hiểm và chi trả các khoản bồi thường cho các người tham gia bảo hiểm khi cần thiết.
Đối tượng tham gia BHYT
Bảo hiểm y tế hiện nay có hai hình thức tham gia: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định sáu nhóm đối tượng tham gia BHYT, bao gồm: nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do cơ quan BHXH đóng, nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình và nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Theo quy định mới nhất, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc sáu nhóm trên. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được khám và chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế được công nhận. Tuy nhiên, các trường hợp tự tử, say rượu hoặc vì phạm pháp luật sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
Mức đóng BHYT
Mức đóng phí bảo hiểm y tế được tính dựa trên một tỷ lệ phần trăm của tiền lương hàng tháng được sử dụng làm cơ sở đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (gọi chung là tiền lương đóng bảo hiểm). Mức đóng phí có sự quy định cụ thể như sau:
- Đối với 3 nhóm đối tượng bao gồm người lao động và người sử dụng lao động đóng, Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và ngân sách nhà nước đóng: Mức đóng bảo hiểm y tế là 4,5% tiền lương đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
- Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
- Đối với nhóm do ngân sách Nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.
Cách mua, tham gia BHYT
Mua bảo hiểm y tế phụ thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT, dưới đây là các cách mua và địa điểm mua BHYT cho từng đối tượng:
Học sinh, sinh viên: Học sinh, sinh viên sẽ được tham gia BHYT tại trường học của mình. Để mua BHYT, sinh viên, học sinh cần chuẩn bị thẻ học sinh/sinh viên, CCCD hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh để hoàn thiện các thủ tục.
Hộ gia đình: Hộ gia đình có thể đăng ký mua BHYT tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn. Khi đăng ký mua BHYT, đại diện hộ gia đình cần chuẩn bị các giấy tờ như tờ khai tham gia BHYT, danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT, bản sao có công chứng CCCD và bản chính hoặc bản sao thẻ BHYT của những người đã có thẻ BHYT.
Các cá nhân khác: Đối với những đối tượng khác như nhân viên doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước hỗ trợ, họ có thể mua BHYT tại đơn vị nơi làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.
Quyền lợi BHYT
Bảo hiểm y tế là một chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc và cung cấp cho người tham gia những chế độ và quyền lợi để hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nhiều người tham gia bảo hiểm vẫn chưa hiểu rõ về các quyền lợi của mình.
Người tham gia bảo hiểm y tế được tùy chọn một cơ sở y tế để khám bệnh và chữa bệnh ban đầu. Người tham gia cũng được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng. Mức giảm chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn.
Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến
Nngười bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, hoặc 100% tùy theo đối tượng khác nhau. Ngoài ra, những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được miễn giảm chi phí điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến huyện.
- Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bao gồm sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND; người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh > 81%; trẻ em dưới 6 tuổi; và trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Những đối tượng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh bao gồm người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng và người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Và đối tượng được hưởng 80% là các đối tượng còn lại.
Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến
Nếu bạn khám hoặc điều trị bệnh tại các cơ sở y tế trái tuyến với thẻ BHYT thì chi phí khám them các mức:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
- 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020.
- 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh và chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
Người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến cho cả trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến.
Hạn sử dụng thẻ BHYT bao lâu?
Hiện nay, thẻ BHYT không còn có ghi thời hạn sử dụng mà chỉ ghi thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng của thẻ. Tuy nhiên, theo quy định tại Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và khoản 73 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, thời hạn của thẻ BHYT được xác định như sau:
Đối với người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT: Thẻ BHYT có giá trị kể từ ngày đóng BHYT đến hết tháng mà đơn vị sử dụng lao động báo giảm lao động.
Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền đến khi không còn là đối tượng được hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Đối với trẻ em dưới 06 tuổi:
Trường hợp sinh trước ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;
Trường hợp sinh sau ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.
Đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện đến khi không còn thuộc đó.
Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số, sống tại vùng khó khăn hoặc vùng đặc biệt khó khăn, cũng như những người sống tại xã đảo hay huyện đảo và thuộc hộ gia đình cận nghèo được hỗ trợ 100% đóng BHYT từ ngân sách nhà nước. Thẻ BHYT sẽ có giá trị sử dụng từ ngày được xác định trong quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và đến ngày không còn thuộc đối tượng đó.
Người được trao danh hiệu Nghệ nhân Nhân dân hoặc Nghệ nhân ưu tú, thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở, sẽ có thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định trong Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và đến ngày không còn trong danh sách theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
Người hiến bộ phận cơ thể được cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến.
Học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông sẽ được cấp thẻ BHYT hằng năm với thời hạn sử dụng như sau:
Học sinh lớp 1: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;
Học sinh lớp 12: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.
Học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học và cơ sở giáo dục nghề nghiệp sẽ được cấp thẻ BHYT với thời hạn sử dụng như sau:
Học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;
Học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.
Đối với các đối tượng khác, thẻ BHYT sẽ có giá trị sử dụng như sau:
- Thẻ có hiệu lực từ ngày đóng tiền BHYT.
- Nếu tham gia BHYT lần đầu hoặc không tham gia liên tục trong 03 tháng trở lên, thẻ BHYT có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền đóng BHYT.
Thủ tục cấp lại BHYT
Để cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT, quy trình thực hiện được chỉ định bởi Quyết định 595/QĐ-BHXH và được bổ sung và sửa đổi bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH như sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.
Điền đầy đủ thông tin vào mẫu TK1-TS để tham gia hoặc điều chỉnh thông tin BHXH và BHYT.
Nếu người tham gia là người hiến bộ phận cơ thể, họ cần bổ sung giấy ra viện.
Nếu người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, họ cần bổ sung giấy tờ chứng minh (nếu có).
Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền.
Người dân nộp hồ sơ tại các địa điểm tương ứng với đối tượng tham gia, bao gồm UBND cấp xã, cơ quan BHXH tỉnh/huyện, đơn vị sử dụng lao động hoặc nhà trường.
Sau khi hoàn thiện hồ sơ, đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường sẽ gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH.
Không có lệ phí phải trả (theo điểm d Khoản 2 Điều 23 Luật Phí và lệ phí 2015).
Bước 3: Nhận thẻ BHYT.
- Người dân sẽ nhận thẻ BHYT tại nơi nộp hồ sơ.
Thời hạn giải quyết cho việc cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT như sau:
Nếu không thay đổi thông tin, thời hạn giải quyết là trong ngày nhận đủ hồ sơ.
Nếu thay đổi thông tin, thời hạn giải quyết là không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
Đối với người tham gia đang điều trị tại các cơ sở KCB, thời hạn giải quyết là trong ngày nhận đủ hồ sơ.
(Thời hạn được tính từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.)
Ảnh: Minh họa